Go to Top

Vokal Nodül

Vokal kord nodülleri; ses telleri üzerinde gelişen küçük şişliklerdir. Genellikle uzun süreli olarak sesin yanlış ve kötü kullanılmasına ve aşırı zorlanmasına bağlı olarak ortaya çıkar. Çok çocuklu olup çocuklara çok bağıran annelerde ve işi gereği seslerini uzun süre eforlu kullanmak zorunda olan mesleklerde (öğretmenler, din görevlileri, ses ve sahne sanatçıları, idareciler, politikacılar, çağrı merkezi çalışanları)  sık görülmektedir. Gergin ve agresif kişilik ile yakın ilişkilidir.

Ses tellerinin yapısal özelliklerinden dolayı vokal nodül hemen her zaman kadınlarda görülür. Çok konuşan, çok bağıran gergin genç kadın hasta tipik adaydır. Vokal nodül tanısı almış bir erkek hastada tanıya şüpheli yaklaşılmalıdır. Vokal nodülün oldukça sık görüldüğü bir diğer grupta bağırma ve sık çığlık atma alışkanlıkları nedeniyle puberte öncesi erkek çocuklardır. Aynı alışkanlıklara sahip kız çocuklarında da görülebilir ama daha azdır.  Yukardaki gruplara girmeyipte nodül saptanan hastalarda öksürme ve aşırı boğaz temizleme alışkanlıkları sorgulanmalı yada çalışma şartlarından dolayı sürekli gürültülü ortamda konuşma zorunlulukları sorgulanmalıdır. Larengofarengeal reflü hastalığı da nodül oluşumunda sık suçlanır.

Ses uzun süre ve aşırı kullanıldığında, ses teli yoğun bir şekilde zorlanmaya maruz kalır. Kuvvetli vibrasyonlar vokal kord mukozasında travmaya neden olur ve travmanın en yoğun görüldüğü yerde daha fazla olmak üzere (ses tellerinin ön 1/3’ü ile arka 2/3’ünün birleşim yerinde ve serbest kenarlarında) bir doku hasarı ve reaksiyoner kalınlaşma meydana gelir. Bu doku hasarı histopatolojik olarak incelendiğinde, epitel hiperplazisi, ödem ve kapiller ağdan zengin hücre infiltrasyonu görülür. Aslında bu meydana gelen reaksiyoner kalınlaşmalar (yani nodüller), ses tellerinin travmaya karşı kendilerini korumak için oluşturdukları birer kalkandır, yani vücudumuzun geliştirdiği bir savunma yöntemidir. Travma tek bir noktaya toplanarak geri kalan kısımlar korunmuş olur. Bu kalınlaşma her iki ses telinde karşılıklı olarak görülür. Hemen her zaman bilateral ve simetriktir. Nodülün boyutu, sesin kötü kullanıldığı süre ve şiddetle ilişkili olarak farklılıklar göstermekle birlikte genelde küçük kitlelerdir, kist veya polipteki gibi aşırı büyüme görülmez. Nodüller, kötü huylu lezyonlar değildir, kanserleşmez.

Nodül,  erken evrede etrafı ödemli ve hiperemik bir lezyon şeklindedir. Yumusak ve pembemsi görünümdedir. Hatalı ses kullanımının devam etmesi ile lezyon zamanla değişime uğrayarak fibrotik bir durum alır, sınırları keskinleşir, sert ve soluk beyaz bir hal alır.

Nodüllü hastada ses kısık ve pürüzlüdür, çatallanmalar vardır. Algısal değerlendirmede nefeslilik hakimdir, hava kaçağına bağlı olarak fonasyon süresince azalan şiddettedir.  Videolaringostroboskopik (VLS) inceleme ile tanı rahatlıkla konur. Kum saati seklinde glottik açıklık tipiktir. Çocuklarda genelde fiberoptik endoskopik muayene gerekir. VLS ile ayırıcı tanısıda yapılabilir. Çünkü bazı olgularda polip ve kistlerle karıştırılabilir. Ses analizleri tek başına nodül tanısı koydurucu veriler ortaya koymaz ancak muayene bulgularını destekler ve kaydedilerek takiplerde kullanılır. Kişinin ses eğitiminden ne ölçüde yararlandığını gösteren objektif bulgulardır.

Vokal kord nodüllerinin tedavisinde temel prensip vokal hijyen ve ses terapisinin beraber uygulanmasıdır. İlaç kullanarak geçmez. Her ne kadar ses tellerinin dinlendirilmesi ile nodüllerde iyileşme görülse de, bu kişilerde sesin doğru kullanımı ile ilgili bir problem olduğu açıktır ve ses eğitimi verilmesi gerekir. Erken evredeki nodüller ses terapisine çok iyi yanıt verir. Hatalı ses kullanma alışkanlıklarının ortadan kaldırılması ve doğru ses ve nefes tekniğinin öğretilmesi ile nodüller zamanla geriler. Ancak yoğun fibrozise uğramış uzun süreli bir nodülde sonuç almak çok zordur. Cerrahi tedavi zaten ses terapisine yanıt vermeyen (En az 3 aylık bir terapi) fibrotik nodüle sahip bu erişkin hastalarda uygulanır. Cerrahi tedavide, mikrolaringoskopi altında nodüller çıkarılır. Cerrahi sonrasında yine ses terapisine devam edilmelidir. Aksi halde hatalı ses kullanımı devam edeceği için nodül tekrarlar.

Çocuklarda yaklaşımlar biraz farklı olmakla birlikte, yine temel prensip vokal hijyen ve ses terapisidir. 9-10 yaşından küçük çocukların terapiye uyum sağlaması her zaman mümkün değildir. Bunlarda ailenin de bilgilendirilmesi ve eğitilmesi amaçlanır. Daha büyük ve terapiye uyum sağlayabilen çocuklarda ses terapisi ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Şu da unutulmamalıdır ki, pediatrik vokal nodüller genellikle puberte döneminin sonunda spontan olarak kaybolmaktadır. Bu nedenle çocuklardaki nodüllerin tedavisinde cerrahinin yeri hemen hiç yoktur.